Mijn beroepsorganisatie, VIV Nederland, verplicht mij te werken met een behandelovereenkomst. Een behandelovereenkomst regelt de juridische kant van de zorgverlener-client-relatie. Het biedt zowel jou als client als mij duidelijkheid. Hieronder vind je de tekst van de behandelovereenkomst waarmee ik werk en die ik graag bij je intake of eerste consult samen met jou onderteken.

BEHANDELOVEREENKOMST

Ondergetekende:                     ………………………………………………………………………………………………

 

Geboortedatum:                     ………………………………………………………………………………………………

 

Adres:                    ………………………………………………….…….. te ………………………..………

 

Verklaart dat zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Jetske Hingst bij haar werkzaamheden als coach/natuurgeneeskundige kan bieden.

Ondergetekende heeft de vragen, die Jetske Hingst aan hem/haar heeft gesteld tijdens het intakeconsult, naar waarheid beantwoord.

Ondergetekende is volledig geïnformeerd over de kosten van de behandelingen, namelijk € …..,…. per consult/sessie (prijspeil 2019).

Ondergetekende verklaart voorts, dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij hij/zij zich er van bewust is dat het resultaat van de behandeling (therapie/coaching) onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning.

Ondergetekende realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Jetske Hingst.

Ondergetekende is op de hoogte van de vertrouwelijkheid van de informatie die gegeven wordt en akkoord met de privacyverklaring; dat wat in de praktijk wordt besproken niet gedeeld wordt met derden anders dan met toestemming van ondergetekende.

Ondergetekende gaat akkoord met het volstrekt geanonimiseerde gebruik van de gevalsbeschrijving  voor educatieve doeleinden (inter- en supervisie) van behandelaar binnen de beroepsgroep.

Ondergetekende heeft het recht op inzage in zijn/haar dossier binnen de muren van de praktijk en alle verdere rechten die voortvloeien uit de Algemene Verordening Gegevensbescherming daarop betrekking hebbende. Dit dossier wordt conform de wettelijke bewaartermijn 15 jaar bewaard.

Ondergetekende is er van op de hoogte dat voor het verkrijgen van een kopie van zijn/haar dossier kosten in rekening gebracht kunnen worden.

Alle therapeuten, aangesloten bij de beroepsvereniging VIV Nederland zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode en werken volgens Algemene Leveringsvoorwaarden. Mocht u onverhoopt klachten hebben, dan kunt u informatie vinden over de klachtenprocedure op www.vrijerleven.nu en voor het tuchtrecht informatie op www.vivnederland.nl.

Ondergetekende dient expliciet toestemming te geven voor het delen van informatie met derden; huisarts, specialist, andere therapeut ingeval van overdracht en/of doorverwijzing of anderen die al dan niet bij de zorgverlening betrokken zijn. En geeft hierbij wel / geen / per situatie toestemming.

Ondergetekende is van mening dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de (voorgenomen) behandeling naar voren zijn gekomen.

Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en alle relevante informatie m.b.t. gezondheid te hebben gegeven.

Ondergetekende verklaart, na het lezen van bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om behandeling/coaching te willen ondergaan.

 

Datum:                                                             Handtekening cliënt:

 

 

Door ondertekening verklaart de behandelaar dat alle informatie, die nodig is voor de behandeling, is verstrekt aan de cliënt en vergewist zich ervan dat de cliënt de informatie heeft begrepen.

 

Datum:                                                            Handtekening behandelaar (Therapeut/ Coach)